Οι όγκοι του ανώτερου ουροποιητικού δεν αντιμετωπίζονται όλοι με τον ίδιο τρόπο.
Σε επιλεγμένη νόσο χαμηλού κινδύνου μπορεί να διατηρηθεί ο νεφρός. Σε νόσο υψηλού κινδύνου απαιτείται ολοκληρωμένος ογκολογικός σχεδιασμός και συχνά ριζική νεφροουρητηρεκτομή.
Πολλαπλών φάσεων, με απεκκριτικές εικόνες για πλήρη ανατομική χαρτογράφηση.
Εύκαμπτη, με καταγραφή μορφολογίας και στοχευμένη βιοψία.
Όταν η νόσος χαμηλού κινδύνου μπορεί να αντιμετωπιστεί πλήρως.
Τμηματική εκτομή ή ριζική νεφροουρητηρεκτομή με τήρηση των ογκολογικών αρχών.
Η εσωτερική επιφάνεια της νεφρικής πυέλου, των καλύκων, του ουρητήρα και της ουροδόχου κύστης καλύπτεται από ουροθήλιο. Όταν ένας ουροθηλιακός όγκος αναπτύσσεται στη νεφρική πύελο ή στον ουρητήρα, ονομάζεται καρκίνος του ανώτερου ουροποιητικού ή Upper Tract Urothelial Carcinoma — UTUC.
Επειδή ολόκληρο το ουροθήλιο αποτελεί ενιαίο πεδίο, μπορεί να συνυπάρχει ή να εμφανιστεί αργότερα όγκος στην κύστη ή σε άλλο σημείο του ανώτερου ουροποιητικού. Για αυτό η διάγνωση και η παρακολούθηση αφορούν ολόκληρο το ουροποιητικό σύστημα.
Ο UTUC ξεκινά από το ουροθήλιο της νεφρικής πυέλου ή του ουρητήρα. Διαφέρει από τον νεφροκυτταρικό καρκίνο, ο οποίος αναπτύσσεται στο νεφρικό παρέγχυμα.
Ορατή ή μικροσκοπική — το συχνότερο προειδοποιητικό σημείο.
Ιδίως όταν ο όγκος εμποδίζει τη ροή των ούρων.
Ή επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.
Επαναλαμβανόμενες ουρολοιμώξεις, κόπωση ή ανεξήγητη απώλεια βάρους.
Η αιματουρία δεν πρέπει να αποδίδεται αυτόματα σε λοίμωξη, πέτρα ή αντιπηκτική αγωγή χωρίς ολοκληρωμένο ουρολογικό έλεγχο.
Η διάγνωση πρέπει να αποδείξει την ύπαρξη του όγκου και να εκτιμήσει την πιθανότητα διήθησης. Συνδυάζει απεικόνιση, κυτταρολογία, ενδοσκοπική εικόνα και ιστολογική βιοψία. Καμία μεμονωμένη εξέταση δεν απαντά πάντα σε όλα τα ερωτήματα.
Πολλαπλών φάσεων με απεκκριτικές εικόνες, όταν επιτρέπεται η χορήγηση σκιαγραφικού.
Επειδή μπορεί να συνυπάρχει όγκος της ουροδόχου κύστης.
Και, όταν χρειάζεται, εκλεκτικό washing από το ανώτερο ουροποιητικό.
Με καταγραφή θέσης, μεγέθους, αριθμού και μορφολογίας του όγκου και στοχευμένη βιοψία.
Αξιολόγηση λεμφαδένων και απομακρυσμένων εστιών, όταν υπάρχουν χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου.
Η ουρητηροσκοπική βιοψία είναι κρίσιμη για τον βαθμό κακοήθειας, αλλά το μικρό μέγεθος του δείγματος μπορεί να υποεκτιμήσει το βάθος διήθησης. Για αυτό η τελική εκτίμηση συνδυάζει grade, κυτταρολογία, ενδοσκοπική μορφολογία, απόφραξη, απεικονιστική διήθηση και λεμφαδένες.
Η θεραπευτική απόφαση δεν βασίζεται μόνο στο μέγεθος. Ο στόχος είναι να εκτιμηθεί η πιθανότητα ο όγκος να έχει διηθήσει το μυϊκό τοίχωμα ή να έχει βιολογικά επιθετική συμπεριφορά.
Το risk group μπορεί να αλλάξει. Αν κατά την παρακολούθηση εμφανιστεί high-grade νόσος, αύξηση μεγέθους, πολυεστιακότητα, απόφραξη ή αδυναμία πλήρους ενδοσκοπικής θεραπείας, η στρατηγική επανεκτιμάται.
Στη νόσο χαμηλού κινδύνου, η ενδοσκοπική θεραπεία αποτελεί βασική επιλογή όταν ο όγκος μπορεί να αντιμετωπιστεί πλήρως. Το πλεονέκτημα είναι η διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας. Το τίμημα είναι η ανάγκη για δεύτερο έλεγχο, συχνή ουρητηροσκόπηση και πιθανές επαναληπτικές θεραπείες.
Εύκαμπτη ουρητηροσκόπηση και ελεγχόμενη laser ablation μικρού θηλώδους όγκου, με άμεση οπτική επιβεβαίωση της έκτασης και του αποτελέσματος.
Επιβεβαίωση της θέσης, του αριθμού και της έκτασης των βλαβών.
Στοχευμένη βιοψία και εκλεκτική κυτταρολογία πριν από την πλήρη καταστροφή του όγκου.
Με διατήρηση του τοιχώματος και αποφυγή διάτρησης ή θερμικής βλάβης.
Ουρητηροσκόπηση συνήθως μέσα σε 1–3 μήνες, επειδή υπολειμματική νόσος δεν είναι σπάνια.
Παρακολούθηση κύστης και ανώτερου ουροποιητικού.
Σε ειδικά επιλεγμένη low-grade νόσο μπορεί να συζητηθεί ενδοπυελική χημειοθεραπεία ή chemoablation. Σε καρκίνωμα in situ ή επιλεγμένες high-grade καταστάσεις με επιτακτική ανάγκη διατήρησης νεφρού μπορεί να εξεταστεί τοπική θεραπεία, πάντα σε εξειδικευμένο πλαίσιο και με αυστηρή παρακολούθηση.
Δεν είναι «μία φορά laser και τελειώσαμε». Η kidney-sparing θεραπεία είναι ολόκληρο πρόγραμμα: πλήρης αρχική θεραπεία, early second look και δια βίου επιτήρηση του ουροθηλίου.
Όταν ο όγκος περιορίζεται σε τμήμα του ουρητήρα, η τμηματική εκτομή μπορεί να προσφέρει πλήρη ιστολογική σταδιοποίηση και καθαρά όρια, διατηρώντας τον νεφρό. Ιδιαίτερα για επιλεγμένους όγκους του άπω ουρητήρα, η άπω ουρητηρεκτομή με αφαίρεση του ενδοτοιχωματικού τμήματος και επανεμφύτευση μπορεί να αποτελέσει ισχυρή ογκολογική επιλογή.
Του πάσχοντος τμήματος, χωρίς διασπορά ούρων ή όγκου.
Και, όπου ενδείκνυται, λεμφαδενικός καθαρισμός.
Πλήρης αφαίρεση του ενδοτοιχωματικού ουρητήρα και του ουρητηρικού στομίου.
Στεγανή, χωρίς τάση αναστόμωση ή επανεμφύτευση του υγιούς ουρητήρα στην κύστη.
Του διατηρημένου ανώτερου ουροποιητικού, επειδή παραμένει ουροθήλιο σε κίνδυνο.
Για εντοπισμένη νόσο υψηλού κινδύνου, η ριζική νεφροουρητηρεκτομή αποτελεί το πρότυπο χειρουργικής θεραπείας. Δεν πρόκειται για απλή νεφρεκτομή: αφαιρούνται ο νεφρός, ολόκληρος ο ουρητήρας, το ενδοτοιχωματικό του τμήμα και ένα cuff της κύστης γύρω από το ουρητηρικό στόμιο.
Ρομποτική ελάχιστα επεμβατική προσπέλαση, χωρίς ανοικτό χειρουργικό πεδίο. Οι ογκολογικές αρχές παραμένουν ίδιες ανεξάρτητα από την προσπέλαση.
Έγκαιρη σύγκλειση, ώστε να περιορίζεται η διασπορά καρκινικών κυττάρων.
Ολόκληρου του πάσχοντος ουροθηλίου μέχρι το ουρητηρικό στόμιο.
Της ουροδόχου κύστης.
Template-based, όταν ενδείκνυται από τον κίνδυνο και τη θέση του όγκου.
Διατηρούνται ανεξάρτητα από ανοικτή, λαπαροσκοπική ή ρομποτική προσπέλαση.
Η παραμονή τμήματος του άπω ουρητήρα ή του ουρητηρικού στομίου δεν αποτελεί πλήρη ριζική νεφροουρητηρεκτομή. Το παρασκεύασμα διαβάζεται ως ενιαίο σύνολο: νεφρός, πλήρης ουρητήρας και bladder cuff.
Η συστηματική στρατηγική αποφασίζεται σε ογκολογικό συμβούλιο και εξατομικεύεται. Η σειρά παρακάτω δείχνει πότε τίθεται κάθε ερώτημα, όχι ένα σταθερό σχήμα για όλους.
Σε επιλεγμένη high-risk νόσο μπορεί να συζητηθεί νεοεπικουρική cisplatin-based χημειοθεραπεία, ιδιαίτερα όταν υπάρχει σημαντική πιθανότητα μυοδιηθητικής νόσου και η νεφρική λειτουργία αναμένεται να μειωθεί μετά τη νεφροουρητηρεκτομή.
Μία δόση χημειοθεραπείας στην κύστη, σε κατάλληλους ασθενείς, μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής στην κύστη.
Για pT2–pT4 ή και pN+ νόσο συζητείται επικουρική πλατινούχος χημειοθεραπεία, με βάση τη νεφρική λειτουργία και τα συνολικά χαρακτηριστικά.
Μπορεί να έχει θέση σε συγκεκριμένες παθολογοανατομικές και θεραπευτικές συνθήκες.
Η αρχική στρατηγική είναι κατά κανόνα συστηματική και όχι αυτόματα χειρουργική.
Το timing έχει σημασία. Μετά την αφαίρεση ενός νεφρού, η νεφρική λειτουργία μπορεί να μην επιτρέπει cisplatin. Για αυτό η συστηματική στρατηγική συζητείται πριν από το χειρουργείο και όχι μόνο όταν βγει η ιστολογική εξέταση.
Ο UTUC έχει ουσιαστικό κίνδυνο υποτροπής στην ουροδόχο κύστη και, μετά από kidney-sparing θεραπεία, στο ίδιο ή άλλο σημείο του ανώτερου ουροποιητικού. Το πρόγραμμα προσαρμόζεται στο risk group, στο είδος θεραπείας και στην τελική ιστολογία, με πολυκλαδική επανεκτίμηση όπου χρειάζεται.
Ουρητηροσκόπηση για επιβεβαίωση πλήρους θεραπείας.
Επαναλαμβανόμενα, σε προγραμματισμένο πρόγραμμα.
Του ανώτερου ουροποιητικού.
Λόγω συχνής ενδοκυστικής υποτροπής.
Του εναπομείναντος ουροποιητικού, κοιλίας και πυέλου και, σε high-risk νόσο, θώρακα ανάλογα με τον κίνδυνο.
Παρακολούθηση και παραπομπή σε νεφρολόγο όταν υπάρχει επιδείνωση.
Οι ακριβείς συχνότητες εξατομικεύονται ανά risk group, είδος θεραπείας και τελική ιστολογία. Δεν υπάρχει ένας καθολικός πίνακας που ισχύει για όλους.
Όχι. Ο καρκίνος ουρητήρα και νεφρικής πυέλου ξεκινά από το ουροθήλιο. Ο συχνότερος καρκίνος νεφρού ξεκινά από το νεφρικό παρέγχυμα.
Όχι. Σε επιλεγμένη low-risk νόσο ή σε εντοπισμένο όγκο ουρητήρα μπορεί να εφαρμοστεί ενδοσκοπική θεραπεία ή τμηματική εκτομή με διατήρηση νεφρού.
Συνήθως σε high-risk νόσο, όταν υπάρχει high-grade ιστολογία ή κυτταρολογία, απεικονιστική διήθηση, σημαντική απόφραξη, πολυεστιακότητα ή αδυναμία πλήρους kidney-sparing θεραπείας.
Επειδή το ίδιο ουροθήλιο καλύπτει την κύστη και υπάρχει κίνδυνος σύγχρονου ή μεταγενέστερου όγκου της κύστης.
Ναι. Η μικρή ουρητηροσκοπική βιοψία αποδίδει κυρίως το grade και μπορεί να μην αποτυπώσει αξιόπιστα το βάθος. Για αυτό συνδυάζεται με κυτταρολογία, CT και ενδοσκοπική εικόνα.
Μπορεί να ελέγξει αποτελεσματικά επιλεγμένη low-risk νόσο, αλλά απαιτεί second look και στενή μακροχρόνια παρακολούθηση λόγω υπολειμματικής νόσου ή υποτροπής.
Είναι το μικρό τμήμα της κύστης γύρω από το ουρητηρικό στόμιο που αφαιρείται μαζί με τον ενδοτοιχωματικό ουρητήρα στη ριζική νεφροουρητηρεκτομή.
Το περιεχόμενο είναι ενημερωτικό και δεν αντικαθιστά την εξατομικευμένη ιατρική αξιολόγηση. Ιατρική ανασκόπηση: [ημερομηνία].
Συνδυάζουμε σύγχρονη απεικόνιση, διαγνωστική ουρητηροσκόπηση, ενδοουρολογία και ρομποτική χειρουργική για να σχεδιάσουμε τη θεραπεία που ταιριάζει στη βιολογία και την ανατομία του όγκου.
